Bismillah. Elhamdulillah. Vessalâtu vesselâmu alâ Rasûlullah (ﷺ).
Önceki yazılarda gerçeklik, fenomenler ve öznel deneyimlere dair birtakım izahlarda bulunmuştuk. Şimdiyse 3 yazılık bir seriyle hayalet ağrılardan bahsedeceğiz. Bu ilk yazının konusu ise hayalet ağrının mahiyeti, kısa tarihçesi ve etyolojisi yani neden ortaya çıktığı olacak. Allah hayra vesile kılsın.
Hayalet Ağrı Nedir?
Bir uzvun, dokunun yahut organın kaybedilmesinden / amputasyonundan / deafferentasyonundan[1] sonra duyusal sinir liflerinin hasar görmesi ya da tahrip edilmesiyle duyusal sinir uyarılarının ortadan kalkması veya kesintiye uğraması sonucu ortaya çıkan nöropatik ağrı, hayalet ağrı (phantom pain) olarak adlandırılır. Bu ağrıların artık var olmayan beden parçalarından geldiği ifade edilir. Hayalet ağrılar iç organların çıkarılması sonucunda da ortaya çıkabilir fakat çoğunlukla (%90) bir uzuv kaybı neticesinde gelişir.
Hastalar bu ağrıyı çoğunlukla batma, yanma, sızlama ve delinme hissi olarak tarifler. Hayalet ağrı; kural olarak aralıklı seyreder, ağrısız dönemlerle kesintiye uğrar. Aylar, yıllar sonra farklı etkenlerle tekrar tetiklenebilir ve farklı ağrı şekillerinde seyredebilir. Ağrı çoğunlukla birkaç saniyeden birkaç saate kadar süren ataklar halinde oluşur. Çoğu hastada ağrı, innervasyon[2] yoğunluğunun ve kortikal[3] temsil alanının en geniş olduğu yerler olan parmaklar gibi kayıp uzvun distal[4] bölgelerinde hissedilir.
Batı literatürüne göre amputasyonların %65’inde ilk bir ay içinde, %82’sinde ilk bir yıl içinde ve %87’sinde yaşam boyu hayalet ağrının geliştiği tahmin edilmektedir. Genel olarak ise amputasyon sonrası hayalet ağrıların görülme sıklığı %50 ile %90 arasında değişiklik göstermektedir. Bu ağrı hastaların yaşam kalitesini etkileyen, rehabilitasyon sürecini sekteye uğratan cinstendir.
Hayalet ağrıların yanında, tam denervasyon[5] yaşanan bölgelerde ağrısız duyusal fenomenler de gözlemlenebilir; bu fenomenlere hayalet duyumlar (phantom sensation) denir. Hayalet duyumlar; basınç, sıcaklık ve dokunma gibi basit duyular yahut postür, uzunluk ve hacim gibi daha karmaşık duyular biçiminde ortaya çıkabilir. Ayrıca etkilenen bölgede kendiliğinden yahut istemli hareket hissi de yaşanabilir. Amputasyon geçiren hastaların neredeyse tamamı hayalet duyumlar hissettiğini bildirmektedir. En sık da proprioseptif[6] algılardan bahsederler. Hayalet duyumun özel bir biçimi olan teleskoping ise hastanın kaybettiği uzvunun kısaldığı hissine kapılmasıdır.
Amputasyonların ardından hayalet ağrılar haricinde başka ağrı çeşitleri de ortaya çıkabilir ve bu ağrıların hayalet ağrılardan ayırt edilmesi tedavinin seyri açısından oldukça önemlidir. Güdük ağrı (residual pain) bunlardan biridir ve ampute edilen uzvun kalan kısmındaki ağrıyı ifade eder, yani ağrı uzvun kendisinden kaynaklanır ve lokalizedir. Hayalet ağrı ile güdük ağrının en önemli farkı ağrının seyrinde gözlenir. Güdük ağrı genellikle ameliyatın hemen ardından başlar ve altta yatan neden tedavi edildikçe azalır; hayalet ağrının ise altta yatan nedenleri henüz tam olarak keşfedilememiştir ve standart tedavilere ne yazık ki yanıt vermez. Ayrıca her iki ağrının aynı anda duyulması da çok olasıdır; hatta güdük ağrının varlığı, hayalet ağrı gelişimi için yüksek derecede risk faktörüdür.
Hayalet Ağrının Keşfi ve Kısa Tarihçesi
Hayalet ağrıların varlığı tarihin eski dönemlerinden beri biliniyor olsa da Batı literatüründe ağrıların varlığını teorize ederek bunlara metninde yer veren ilk isim Fransız askeri cerrah Ambroise Pare’dir (1510-1590). Pare, bu ağrıların tek bir nedene indirgenemeyeceğini belirterek hem periferik hem de merkezi sinir sistemindeki birtakım değişikliklerden kaynaklanabileceğini öne sürmüştür. Daha sonrasında Descartes’in (1596-1650) de destekleyeceği bu fikrin isimlendirmesi ise tıp literatüründe resmi olarak Silas Weir Mitchell’e (1829-1914) atfedilir.
Mitchell, Amerikan İç Savaşı sırasında travmatik ampütasyon geçiren askerlerden edindiği klinik deneyimler neticesinde, 1871 ve 1872 yıllarında yayımladığı çalışmalarda ilk kez hayalet uzuv ağrısı terimini kullanmıştır. İlerleyen dönemlerde bu ağrı türünün yalnızca uzuv ampütasyonlarıyla sınırlı olmadığı; farklı ameliyatlardan sonra da ortaya çıkabildiği bildirilmiştir.
Zamanla artan bu vakalar, tıbbı çözüm arayışlarına itmiştir. 1980 yılında Sherman, hayalet ağrının tedavisine yönelik 68 farklı yöntemin yer aldığı bir liste oluşturmuştur. Bu 68 yöntemin 50’si günümüzde hâlâ kullanılmakta olsa da 1980’den itibaren neredeyse tüm yöntemlerin aslında işe yaramadığına dair çalışmalar ortaya çıkmaya başlamıştır. Günümüzdeyse bu tedavi yöntemlerinin genel başarı oranlarının, perioperatif[7] plasebo tedavisinin bile altında kaldığı görülmektedir.
Hayalet Ağrı Neden Oluşur? (Etyoloji)
Hayalet ağrı, ampütasyon sonrası ortaya çıkan deafferentasyonun aşırılaşması sonucunda oluşan bir ağrıdır. Ancak deafferentasyon ağrısı yalnızca uzuv kaybıyla sınırlı kalmayıp omurilik yaralanması, periferik sinir hasarları ve brakiyal pleksus yaralanmalarının ardından da ortaya çıkabillir. Benzer şekilde, hayalet ağrı da yalnızca ekstremite ampütasyonlarının sonrasında değil; meme ampütasyonu (mastektomi) ve diş çekimi gibi diğer beden parçalarının kaybından sonra da ortaya çıkabilir, ancak bu durum belirgin biçimde daha az görülür.
Hayalet ağrı gelişimini öngören kesin bir parametreye dair pek kanıt bulunmasa da pek çok klinik araştırılmıştır. Çocuklarda ve doğuştan uzuv eksikliği olan bireylerde hayalet ağrı görülme sıklığı daha düşüktür. Bilateral ampütasyonda, bacak ampütasyonlarında ve daha proksimal düzeydeki ampütasyonlarda daha sık görülür. Ampütasyon öncesi (preoperatif) ve ameliyat sonrası (postoperatif) ağrının kronik hayalet ağrı oluşumu için risk faktörü oluşturduğuna ve insidansı artırdığına dair deliller mevcuttur ancak bu konuda çelişkili sonuçlar da bulunmaktadır.
Bunların dışında protez kullanımı, zamansal seyir ve cinsiyet gibi değişkenlerin hiçbirinin klinik açıdan anlamlı bir ilişki göstermediği görülmüştür. Ampütasyona yol açan hastalığın türünün de hayalet ağrı prevalansı üzerinde belirleyici bir etkisi bulunmamaktadır. Psikolojik faktörler olan stres ve depresyonun ise hayalet ağrıyı etkilediği ve tetiklediği gösterilmiştir.
Serinin ikinci yazısında hayalet ağrıların nasıl oluştuğunu anlatmaya çalışacağız. Duanızı eksik etmeyin. Vesselam.
Kaynakça
- Canavero, S. (1994). Dynamic reverberation: A unified mechanism for central and phantom pain. Medical Hypotheses, 42, 203–207.
- Culp, C. J., & Abdi, S. (2022). Current understanding of phantom pain and its treatment. Pain Physician, 25(7), E941–E957.
- Dwornik, G., Weiß, T., Hofmann, G. O., & Brückner, L. (2015). Stumpf- und Phantomschmerzen: Ursachen und Therapieansätze. Der Orthopäde, 44(6), 435–444. https://doi.org/10.1007/s00132-015-3122-z
- Finger, S., & Hustwit, M. P. (2003). Five early accounts of phantom limb in context: Paré, Descartes, Lemos, Bell, and Mitchell. Neurosurgery, 52(3), 675–686. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000048478.42020.97
- Huse, E., Larbig, W., Birbaumer, N., & Flor, H. (2001). Kortikale Reorganisation und Schmerz: Empirische Befunde und therapeutische Implikationen am Beispiel des Phantomschmerzes. Der Schmerz, 15(2), 131–137. https://doi.org/10.1007/s004820100008
- Johnson, M. I., Mulvey, M. R., & Bagnall, A.-M. (2015). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8, CD007264. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007264.pub3
- Kern, U., Busch, V., Rockland, M., Kohl, M., & Birklein, F. (2009). Prävalenz und Risikofaktoren von Phantomschmerzen und Phantomwahrnehmungen in Deutschland. Eine bundesweite Befragung [Prevalence and risk factors of phantom limb pain and phantom limb sensations in Germany. A nationwide field survey]. Schmerz (Berlin, Germany), 23(5), 479–488. https://doi.org/10.1007/s00482-009-0786-5
- Nardone, R., Versace, V., Sebastianelli, L., Brigo, F., Christova, M., Scarano, G. I., Saltuari, L., Trinka, E., Hauer, L., & Sellner, J. (2019). Transcranial magnetic stimulation in subjects with phantom pain and nonpainful phantom sensations: A systematic review. Brain Research Bulletin, 148, 1–9. https://doi.org/10.1016/j.brainresbull.2019.03.001
- Stremmel, C., Sittl, R., & Eder, S. (2002). Phantomschmerzen nach Major-Amputationen: Pathogenese, Therapie und Ausblick. Deutsches Medizinisches Wochenschrift, 127(39), 2015–2020. https://doi.org/10.1055/s-2002-34016
- Wolff, A., Vanduynhoven, E., van Kleef, M., Huygen, F., Pope, J. E., & Mekhail, N. (2011). Phantom pain. Pain Practice, 11(4), 403–413. https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2011.00454.x
[1] Deafferentasyon: Bir bölgenin duyusal sinir bağlantısını yitirerek beyinden kopması.
[2] İnnervasyon: Bir organa veya dokuya sinir bağlantısı sağlanması.
[3] Kortikal: Beyin kabuğuyla (korteks) ilgili olan.
[4] Distal: Merkezden veya bağlantı noktasından uzakta olan.
[5] Denervasyon: Bir dokunun sinir bağlantısının kesilmesi.
[6] Propriosepsiyon (özduyum), vücudumuzun uzaydaki konumunu, hareketini, dengesini ve kaslarının ne kadar gerildiğini görsel bir onaya ihtiyaç duymadan algılama yeteneğidir. “Altıncı his” olarak da adlandırılır.
Klavyeye bakmadan yazı yazabilmeniz yahut karanlıkta merdiven inip çıkabilmeniz bu algı sayesindedir.
[7] Perioperatif: Ameliyat öncesi, sırası ve sonrasını kapsayan dönem.
muvazzafûn 